【以案释法】“他伤”后,骗取医保基金“买单”,违法!
我国的医保制度是按照风险共担、互助共济原则建立的一种普惠性保障制度。只有保障参保人权利与义务统一,才能更好地体现医保制度的公平,保证可持续发展,让更多的人受益。然而现实生活中,却不乏有人不遵守医保报销制度,打起医保资金的主意,甚至违法犯罪的事例。近日,区检察院办理的宋某伟、宋某珍的诈骗案件既是如此。
简要案情
2023年10月31日,犯罪嫌疑人宋某伟委托刘某朝驾驶三轮车载其父亲遗体送往坟地,行驶至诸葛镇下徐马村曹咀洞附近时,三轮车发生侧翻,导致宋某伟等人受伤,后被送往北京中医药大学东直门医院洛阳医院治疗。
治疗期间,宋某伟与妻子宋某珍为了省钱,隐瞒事实真相,谎称抬棺材时摔倒受伤,在医生提醒是否有第三方造成此次受伤时,仍坚称是摔倒导致,宋某珍签署了《洛阳市中医院意外伤害无第三方责任个人承诺书》。
2023年11月27日,宋某伟出院,使用医保中心统筹基金支付人民币6548.74元。
审查处理
犯罪嫌疑人宋某珍、宋某伟以非法占有为目的,隐瞒发生交通事故的真相,改“他伤”为“自伤”骗取医保报销,数额较大,其行为已经触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定,涉嫌诈骗罪。同时鉴于该二人系初犯偶犯,犯罪情节轻微,且案发后具有真诚悔罪,积极退还违法所得等情节,检察机关结合全案情况,依法对其二人作出相对不起诉决定,移送行政机关进行行政处罚。
检察官说法
应当由第三方负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中宋某伟因车祸受伤,存在第三方责任,应当向第三人主张支付医疗费用,宋某珍和宋某伟陈述虚假事实,虚构受伤原因骗取医疗保险基金的行为不仅破坏了医疗保险基金支付秩序,侵犯了社会公共利益,同时还涉嫌诈骗犯罪。
《中华人民共和国社会保险法》
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
第九十四条 违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
《中华人民共和国刑法》
第二百六十六条 诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。
供稿:李佳蓓
编辑:李祎祯
终审:张素敏